Consent Form for Teleconsultation [English]
Introduction and Purpose:
Telemedicine is the use of telephone, cellphone, computer or electronic gadget that will enable me as a patient to communicate with my doctor/s for the purpose of diagnosis, treatment, management, education and follow-up care when a face-to-face consultation is not possible. Telemedicine consultations may involve live two-way audio and video, patient pictures, medical images, patient's medical records and other things that may be pertinent to the consultation. Electronic systems will utilize network and software security protocols to protect patient identity, privacy and confidentiality and to safeguard data and prevent corruption of data against intentional or unintentional corruption.
By participating in this teleconsultation, I acknowledge that a physician-patient relationship is formed at my request.
Nature of the telemedicine consultation: It was explained to me by my doctor that a video conferencing technology will be used to conduct a telemedicine consultation. I understand that as in the face-to-face consultation, I will be asked to provide information regarding my history, share my laboratory test (if any) and/or imaging results and other documents pertinent to my concerns. Moreover, I may be asked to show certain body parts as may be considered important to form a diagnosis. This is in view of the fact that the doctor will not physically be in the same room as I am and would be unable to perform the necessary physical examination on me.
Benefits: Through the use of telemedicine, I will obtain a medical evaluation and impression of my condition. I may receive guidance on monitoring my condition and the next steps to do should my condition change, specific prescription on what to take, instructions on what laboratory and imaging tests to do.
Potential Risks: I understand there are potential risks in using this technology, including technical difficulties, interruptions, poor transmission of images leading to misdiagnosis and consequently mistreatment, no access to paper charts or medical records, delays and deficiencies due to malfunction of electronic equipment and software, unauthorized access leading to breach of data privacy and confidentiality.
All consultations are considered confidential. However, given the nature of technology, I understand that despite using appropriate measures, my doctor cannot guarantee the safety of my personal data from data hacking. Therefore, I cannot hold my doctor liable for any data that may be lost, corrupted, destroyed or intercepted or the illegal use of my data arising from a breach in security.
Data Privacy and Confidentiality: I agree to share my personal data with the clinic or hospital staff of my doctor in order to facilitate scheduling of my consultation and for billing purposes. I agree not to record in video or audio format nor divulge the details of my consultation in compliance with the Data Privacy Act of 2012.
It should be noted that under Republic Act No. 4200 otherwise known as "The Anti-Wiretapping Act", Sections 1 and 4 states that it shall be unlawful for ANY person, not being authorized by ALL the parties to ANY PRIVATE COMMUNICATION or spoken word, to tap any wire or cable, or by using any other device or arrangement, to secretly overhear, intercept, or record such comminication or spoken word by using a device commonly known as a dictaphone, or dictagraph or detectaphone or walikie talkie or tape recorder, or however otherwise described. These sections also provide that it shall also be unlawful for ANY PERSON, BE HE A PARTICIPANT OR NOT IN THE ACT OR ACTS PENALIZED IN THE NEXT PRECEEDING SENTENCE, to knowingly possess any tape record, wire record, disc record, or any other such record, or copies thereof, of any communication or spoken word secured either before or after the effective date of this Act in the manner prohibited by this law; or to replay the same for any other person or persons, or to communicate the contents thereof, either verbally or in writting, or to furnish transcriptions thereof, whether complete or partial, to any other person.
Rights: I have the right to:
1. Ask non-medical staff to leave the telemedicine consultation room.
2. Terminate the telemedicine consultation and the physician-patient relationship at any time.
3. Obtain a copy of the information obtained and recorded during the telemedicine consultation.
4. Be assisted by a family member or caregiver in the setup of the telemedicine at home and to answer some questions.
Limitations: The clarity of the images, audibility of the sound, the speed of the internet, the presence of background noise may all affect the quality of the telemedicine consultation. Physical examination, as done in the usual face-to-face consultation, is not possible and is therefore a big limitation to the process of making a diagnosis.
In case of an urgent concern, it is my doctor's responsibility to refer me to the nearest hospital in case he or she deems my concern to be urgent and would warrant immediate action and management by doctors. My doctor's responsibility ends with the conclusion of the telemedicine consultation.
By signing this consent form, I hereby declare that:
I have read this form and that I fully understand what is stated here.
I was given the opportunity to ask questions and my questions were answered.
I have discussed these with my doctor and
I fully understand the risks and benefits of telemedicine consultation as they were
shared in a language that I can understand.
CONSENT FOR DOCTOR TO RECORD THIS TELECONSULTATION:
In addition to the above, my doctor asked me to give a separate consent to make a video recording of the teleconsultation because according to the Health Privacy Act of 2012, all medical records whether in electronic and/or paper format, must be stored for at least 15 years. My doctor explained that this is similar to keeping my data in paper charts in the clinic or in the electronic medical record. I understand that this is done to help in my ongoing or future healthcare. I trust that my doctor will do his best to keep it safe from theft, corruption, loss, illegal use or sharing in social media.
I hereby sign this to give my consent for video recording of the teleconsultation.
Consent Form for Teleconsultation [Filipino]
(Halimbawa ng Form para sa Pagpayag o Pagbibigay-pahintulot ng Pasyente)
Pagpapakilala at Layunin:
Ang Telemedicine ay ang paggamit ng telepono, cellphone, computer o elektronikong gadget kung saan bilang pasyente, ako ay mabibigyan ng kakayahan upang makipag-usap sa aking doktor/mga doktor para sa pagtukoy ng aking posibleng sakit (diagnosis), lunas na gagawin o ibibigay (treatment), pangangasiwa o pagbantay (management), pagbibigay-kaalaman (education), at pangangalaga pagkatapos ng mga unang pagpapagamot (follow-up care) sa pagkakataong hindi posible ang konsultasyon o pag-uusap na harapan o magkasama sa parehong lugar (face-to-face consultation). Maaring gumamit ang telemedicine ng sabayang usap at video (two-way audio and video), larawan ng pasyente, imaheng medikal (medical images), talaang medikal ng pasyente (patient's medical record), at iba pang bagay na mahalaga para sa konsulta. Ang mga gagamiting sistemang elektroniko ay may angkop na hakbang pangseguridad (security protocols) sa network at software upang mapangalagaan ang impormasyon sa identidad o pagkatao, pribadong buhay, at iba pang kaalamang hindi basta-bastang ipinagkakatiwala sa iba (identity, privacy, and confidentiality), at upang mabantayan din ang datos at pigilan ang pagkasira (corruption) nito laban sa sinasadya o di-sinasadyang pagkasira o pagkabura.
Sa paglahok sa ganitong teleconsultation, tinatanggap at kinikilala ko na may nabubuong isang kasunduang doktor-pasyente (physician-patient relationship) na ako mismo ang humiling.
Mga katangian ng Konsultasyong Telemedicine: Ipinaliwanag sa akin ng aking doktor na gagamit ng teknolohiya ng video conferencing para isagawa ang konsultasyong telemedicine. Nauunawaan ko na tulad ng konsultasyong harapan o nasa parehong lugar, tatanungin ako sa aking mga dating naging sakit o karamdaman (history), ibabahagi rin ang mga dokumento tulad ng laboratory test, imaging result, at iba pang may mahalagang kaugnayan sa aking kalagayan. Dagdag pa dito, maaaring ihiling na maipakita ko ang ilang bahagi ng aking katawan na may maitutulong para makabuo ng diagnosis. Binabanggit ito dahil ang aking doktor ay hindi nakapuwesto sa parehong silid kung saan naroon ako at hindi niya direktang magagawa ang mga kinakailangang pisikal na pagsisiyasat (physical examination) para sa akin.
Benepisyo o Ambag: Sa tulong ng telemedicine, makakakuha ako ng ebalwasyong medikal at impresyon o pag-unawa sa aking kondisyon. Maaari akong mabigyan ng gabay sa pagbabantay sa aking kondisyon at sa mga susunod na hakbang sakaling magbago ang kondisyong ito, maaaring mabigyan ng preskripsyon sa gamot na dapat inumin o tanggapin, pati ang pagkakaroon ng gabay sa kung ano ang mga maaaring gawing laboratory at imaging test.
Mga Posibleng Panganib: Nauunawaan ko ang mga posibleng panganib sa paggamit ng teknolohiyang ito, kasama ang problemang teknikal, pagka-istorbo (interruptions), hindi magandang paghatid ng imahe na maaring magresulta ng di-angkop na diagnosis (misdiagnosis) at kasalukuyang di-angkop na paggagamot (mistreatment), kawalan ng access sa pisikal na kopya ng paper charts/medical records, pagkaantala at mga pagkukulang dulot ng maling paggana (malfunction) ng mga kagamitang elektroniko at ng software, o hindi pinahintulutang (unauthorized) access na magiging dahilan sa pagkasira (breach) ng data privacy at confidentiality.
Itinuturing bilang pribado o lihim/confidential ang lahat ng konsultasyon pero dahil sa mga katangian ng ginagamit na teknolohiya, nauunawaan kong sa gitna ng mga isinagawang angkop na hakbang, hindi masisigurado ng doktor ang kaligtasan ng aking personal na datos mula sa pagnanakaw rito (data hacking). Dahil dito, hindi ko ipapasa sa aking doktor ang pananagutan (liability) sa anumang datos na mawawala, mabubura, o masisira o mananakaw, maging ang iligal na paggamit ng impormasyong magmumula sa isang security breach.
Pribadong Datos at Impormasyong Hindi Basta-basta Ipinagkakatiwala sa Iba: Sang-ayon akong ibahagi ang aking personal na datos sa mga kawani sa klinika o ospital (clinic or hospital staff) ng aking doktor upang mapasimulan at maisagawa ang pagtatakda ng schedule sa aking konsultasyon at upang maproseso ang pagkuwenta ng mga bayarin (billing). Pumapayag akong hindi i-record sa anyo ng video o audio gayon din ang pagbabahagi sa iba ng mga detalye tungkol sa aking konsultasyon bilang pagtugon sa Data Privacy Act of 2012.
Importanteng malaman na sa ilalim ng Republic Act No. 4200 na kilala bilang "The Anti-Wiretapping Act", nakasaad sa ilalim ng Sections 1 at 4 na hindi naaayon sa batas ang SINUMANG tao, na hindi autorizado ng LAHAT ng partido sa ANUMANG PRIBADONG KOMUNIKASYON o nabanggit na salita, na magkabit sa anumang kawad o kable, o sa paggamit ng anumang aparato o kaparaanan, para lihim na marinig, masagap o irekord ang nasabing paguusap o nabanggit na salita sa pamamagitan ng paggamit ng aparato na pangkaraniwang kilala bilang dictaphone, o dictagraph o detectaphone or walkie talkie o tape recorder o kahit pano pa man ito ilarawan. Sinasaad din sa ilalim ng mga sections na ito na hindi din naaayon sa batas na ang SINUMANG TAO, KASAPI MAN SIYA O HINDI SA GAWA O MGA GAWA NA PINAPARUSAHAN SA SUSUNOD NA PANGUNGUSAP, na sadyang may alam na may taglay ng anumang tape recorder, wire record, disc record o anumang nasabing record o kopya ng mga ito, ng anumang komunikasyon or nabanggit na salita na kinuha bago o pagkatapos maisabatas ang batas na ito sa paraang ipinagbabawal ng batas na ito; o ulitin ang nasabing kopya para sa ibang tao o isiwalat ang nilalaman nito, sa pananlita man o sa pagsusulat o magbigay ng transcriptions nito, maging ito man ay kumpleto o bahagi lamang, para sa ibang tao.
Mga Karapatan: May karapatan akong:
1. Hilingin ang mga non-medical staff na umalis sa telemedicine consultation room.
2. Tapusin ang telemedicine consultation at ang kasunduang doktor-pasyente sa anumang oras.
3. Magkaroon ng kopya ng impormasyong nakuha at naitala mula sa konsultasyong telemedicine
4. Matulungan ng isang kapamilya o caregiver para mag-set-up ng telemedicine sa sariling tahanan at para sumagot sa ilang katanungan.
Mga Limitasyon: Ang linaw ng mga imahen o larawan, linaw ng tunog, bilis ng internet, at pagkakaroon ng ingay sa paligid (background noise), lahat ng ito ay may epekto sa kalidad at resulta ng konsultasyong telemedicine. Ang pisikal na pagsisiyasat na ginagawa sa karaniwang harapang konsultasyon ay hindi posible at dahil doon ay nagiging isang malaking limitasyon o balakid ito sa pagbibigay ng diagnosis.
Sakaling may kagyat o madaliang ikinakabahala: Responsibilidad ng aking doktor ang i-refer o ipatingin ako sa pinakamalapit na ospital sa pagkakataong sa suri niya'y lubhang mahalaga ang aking kalagayan o nararamdaman at nangangailangan ito ng mabilisang tugon at tulong ng mga doktor. Matatapos ang ganitong responsibilidad ng aking doktor sa pagtatapos ng aking konsultasyong telemedicine.
Sa aking pagpirma sa form para sa pagbibigay-pahintulot, ipinapahayag ko na:
Nabasa ko ang form na ito at lubusang nauunawaan ang sinasabi rito.
Nabigyan ako ng pagkakataong magtanong at nasagot naman ang aking mga tanong.
Natalakay at napag-usapan namin ito ng aking doktor at
Lubusan kong naiintindihan ang mga panganib at benepisyo ng konsultasyong telemedicine sapagkat naibahagi ito sa isang wikang nauunawaan ko.
PAGPAYAG O PAGBIBIGAY-PAHINTULOT NG PASYENTE SA DOKTOR UPANG I-RECORD ANG TELECONSULTATION:
Bukod sa mga nakasaad sa itaas, humiling ang doktor ko ng hiwalay na pahintulot upang magsagawa ng video recording ng teleconsultation dahil ayon sa Health Privacy Act of 2012, ang lahat ng rekord, maging elektroniko o papel na format, ay nararapat na maitago sa hindi bababa sa labinlimang (15) taon. Ipinaliwanag ng aking doktor na ito ay kahalintulad ng pagtatago ng aking datos sa medikal tsart na papel o sa electronic medical record. Naiintindihan ko na ito ay ginagawa upang makatulong sa paggamot sa akin sa kasalukuyan o sa panghinaharap. Ako ay nagtitiwala sa aking doktor na gagawin niya ang lahat na nararapat na pag-iingat upang ito ay maging ligtas mula sa pagnanakaw, pagkasira, pagkawala, illegal na paggamit o pagbabahagi sa social media.
By clicking the Proceed button, I give my consent for recording of the teleconsultation.